Chronic Renal Failure (CRF)

Chronic Renal Failure (CRF)

A.    Konsep Dasar Medik

1.      Definisi

Chronic Renal Failure (CRF) merupakan gangguan fungsi ginjal yang berlangsung secara progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit menyebabkan uremia (retensi urin dan sampah nitrogen lain dalam tubuh). (Brunner and Suddarth, 1997, hal. 1448).

CRF adalah penurunan fungsi ginjal yang progresif dalam ginjal tidak berfungsi dalam memelihara bagian internal tubuh. (Luckman, 1993, hal. 1504).

CRF adalah kerusakan ginjal yang irreversible pada nefron-nefron di kedua ginjal. (Lewis, 2000, hal. 1306).

2.      Anatomi Fisiologi

Ginjal terletak pada dinding posterior abdomen, terutama di daerah lumbal di sebelah kanan dan kiri tulang belakang, dibungkus lapisan lemak yang tebal, di belakang peritoneum, dan karena itu di luar rongga peritoneum. Setiap ginjal panjangnya 6 sampai 7½ cm dan tebal 1½ sampai 2½ cm. Pada orang dewasa beratnya 140 gram. Bentuk ginjal seperti biji kacang dan sisi dalamnya atau hilum menghadap ke tulang punggung.

Struktur ginjal dilingkupi kapsul tipis dari jaringan fibrous yang rapat membungkusnya dan membentuk pembungkus yang halus, warnanya ungu tua, dan terdiri atas bagian :

Fungsi kelenjar prostat :

a.       Korteks (di sebelah luar)

b.      Meddula à sejumlah pyramid (sebelah dalam)

c.       Pelvis renalis.

Nefron merupakan unit fungsional dari ginjal, dan tiap ginjal terdiri dari 1.000.000 unit nefron dalam setiap ginjal. Tiap nefron meliputi badan malpighi atau glomerulus yang berada dalam kapsul bowman, tubulus yang berbelok-belok. Pada bagian distal dan tubulus-tubulus tempat penampung, tubulus dan kapsul Bowman yang berbelok-belok berada pada korteks dan ginjal.

Fungsi ginjal adalah :

a.       Ultra Filtrasi

Yaitu membuang volume cairan dari darah sirkulasi bahan-bahan yang terlarut dalam cairan juga turut terbuang.

Ultrafiltrasi berasal dari kapiler-kapiler glomerulus kira-kira 180 L/hari. Jumlah filtrasi dalam satuan waktu yang ditentukan disebut angka kecepatan fungsi glomerular (GFR : glomerular filtration rate). Ginjal mendapat 25% dari output kardiak dan arus darah. Dalam ginjal rata-rata 600 ml/unit. Bila darah memasuki kapiler-kapiler glomerulus dengan tekanan yang kurang dari 60-70 mmHg, akan membentuk plasma yang tidak tersaring.

b.      Pengendalian cairan

Yaitu mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit-elektrolit yang tepat dalam batas ekskresi yang normal dalam sekresi dan reabsorbsi.

Jika bukan karena adanya sistem konservasi dari ginjal, orang akan kehabisan cairan dan garam dalam waktu 3 sampai 4 menit. Tubulus yang berbelok-belok proximal mereabsorbsi 85% sampai 90% air pada ultra filter, 80% dari sodium yang telah difilter, dan terbanyak potasium yang telah difilter, bikarbonas klorida, fosfat, glukosa dan protein.

c.       Keseimbangan asam

Yaitu mempertahankan pH pada derajat yang normal dengan ekskresi ion H dan pembentukan bikarbonas untuk buffer/penyangga.

d.      Ekskresi produk sisa

Yaitu pembuangan langsung produk metabolisme yang terdapat pada filtrat glomerular.

Sisa-sisa metabolik diekskresi pada filtrasi glomerulus. Kreatinin sedikit mengalami modifikasi yang lewat melalui nefron, kreatinin yang terkandung pada filtrasi glomerulus yang diekskresikan tanpa perubahan dalam urin.

e.       Mengatur tekanan

Yaitu mengatur tekanan darah dengan mengendalikan volume sirkulasi dan sekresi urin.

Cairan dan elektrolit yang dikendalikan oleh ginjal adalah :

·         Glomerulus : filtrasi air dan elektrolit.

·         Tubulus proximal : reabsorbsi jumlah besar air sodium, potasium, bikarbonat, klorida, fosfat.

·         Tubulus henle : difusi sodium, ke dalam tubulus.

f.       Memproduksi eritrosit

Yaitu erythropoetin yang disekresi oleh ginjal merangsang sumsum tulang agar membuat eritrosit. Erythropoetin adalah hormon yang dikeluarkan ginjal, erythropoetin adalah hormon yang dikeluarkan ginjal, erythropoetin merangsang sumsum tulang untuk menghasilkan sel darah merah (RBCs : Red Blood Cells).

g.      Mengatur metabolisme

Adalah mengaktifkan vitamin D yang diatur oleh kalsium fosfat ginjal. Metabolisme kalsium fosfat juga dikendalikan oleh ginjal, vitamin D prohormon diubah menjadi bentuk aktif oleh ginjal. Vitamin D aktif bukan hanya mengatur absorbsi kalsium oleh alat pencernaan tapi juga penyimpanan pada matriks tulang. Demikian juga metabolisme kalsium dan phosphorus.

h.      Reabsorbsi air

Ø  Badan asenden : reabsorbsi sodium.

Ø  Distal dari tubulus yang berbelok-belok :

-          Reabsorbsi air

-          Sekresi potasium, hidrogen dan ion amonia menurut kebutuhan reabsorbsi sodium.

3.      Etiologi

-          Glomerulonefritis kronik.

-          Acute Renal Failure

-          Obstruksi

-          Pyelonefritis

-          Diabetes melitus

-          Hipertensi

-          Lupus erythematosus (penyakit kolagen)

-          Polyarthritis

-          Penyakit ginjal polycystic

-          Infeksi

-          Medikasi

-          Agent nefrotik (aminoglikosida).

4.      Patofisiologi

Gagal ginjal kronik terjadi setelah berbagai macam penyakit yang merusak nefron ginjal sehingga menyebabkan fungsi ginjal turun dari 25% ban nefron-nefron sisa yang sehat mengambil alih fungsi nefron yang rusak. Nefron yang tersisa meningkatkan fungsi nefron yang masih normal, sisa yang normal akan terjadi hipertrofi sehingga kerusakan renal bertambah/jumlah nefron yang normal menurun dalam usaha untuk melaksanakan beban kerja ginjal, terjadi peningkatan filtrasi beban solut dan reabsorbsi dan berakibat pada diuresis osmotik, ketidakseimbangan cairan disertai poliuria dan haus yaitu peningkatan aliran kemih dan penurunan konsentrasi, maka penderita bisa menjadi dehidrasi dan cenderung terjadi retensi garam dan air yang normal diekskresikan dalam urine, di dalam aliran darah terjadi uremia yang mempengaruhi semua sistem tubuh, ketidakmampuan mengeluarkan urine (oliguria) menyebabkan kepekatan urine meningkat sehingga semakin banyak timbunan produk sampah maka gejala akan semakin besar namun gejala akan berkurang setelah dialisis (Hemodialilsa). Penyusutan progresif pada nefron-nefron terjadi pembentukan jaringan parut dan aliran darah ke ginjal berkurang. Pelepasan renin meningkat dan mengaktifkan sistem renin angiotensin aldosteron dan tahanan perifer meningkat dan berakibat hipertensi, dan gangguan pemekatan retensi garam akibatnya kelebihan cairan dapat menjurus ke gagal jantung kongestif (CHF). Dengan berkembangnya penyakit renal terjadi asidosis metabolik yang disebabkan ketidakmampuan ginjal mengekskresikan asam (H⁺) yang berlebihan. Penurunan sekresi asam terutama akibat ketidakmampuan tubulus ginjal mengekresi amonia (NH⁺) dan absorbsi natrium bikarbonat (HCO₃). Penurunan ekskresi fosfat dan asam organik lain juga terjadi penderita uremia sering terjadi manifestasi gastrointestinal, meliputi nausea, muntah, anoreksia, foetor uremik dan pada uremia lanjut stomatitis esofagitis, manifestasi pada kardiovaskuler pada gagal ginjal kronis mencakup hipertensi akibat retensi cairan dan natrium dari aktivitas angiotensin aldosteron. Nyeri dada dan sesak napas akibat perikarditis, efusi perikardial, penyakit jantung koroner akibat arteriosklerosis dini, edema akibat penimbunan cairan, gejala hematologi, anemia disebabkan berkurangnya fungsi eritroprotein, sehingga rangsangan entropcoesis pada sumsum tulang menurun, hemolisis, defisiensi besi, masa perdarahan panjang, fagositosis, fungsi limfosit menurun. Gejala pada endokrin, gangguan seksual, libido/ereksi menurun, pada laki-laki impoten, ammenorrea pada wanita, gangguan toleransi glukosa, gangguan metabolik lemak. Gejala pada sistem saraf adalah retless leg syndrome, burning feet syndrome, dan enselofati metabolik, dan manifestasi pada kulit adalah kulit berwarna pucat, gatal, ekimosis, uremik frost, kulit tipis, kuku mudah rapuh, kusam dan rontok, gejala psikologi, cemas, penolakan, depresi.

5.      Tanda dan Gejala

Ø  Kardiovaskuler

-          Hipertensi

-          Pericarditis

-          Pembesaran vena leher

-          Edema periorbital

-          Pericardial effusion.

Ø  Gastrointestinal

-          Anoreksia, konstipasi, diare

-          Muntah

-          Uremic

-          Perdarahan gastrointestinal

-          Ulkus peptikum

-          Stomatitis

-          Gastritis.

Ø  Neurologi

-          Lelah/fatigue

-          Sakit kepala

-          Susah tidur

-          Pusing

-          Koma

-          Kebingungan/confusion.

Ø  Integumen

-          Warna kulit abu-abu mengkilat

-          Kulit kering, bersisik

-          Pruritus

-          Ekimosis

-          Kuku tipis dan rapuh

-          Rambut tipis dan kasar

-          Uremik.

Ø  Pulmoner

-          Paru-paru uremik

-          Edema pulmonal

-          Dyspneu

-          Pneumonia.

Ø  Hematologi

-          Anemia

-          Perdarahan

-          Infeksi.

Ø  Psychology

-          Penolakan

-          Kecemasan

-          Depresi

-          Psychosis

Ø  Muskuloskeletal

-          Kram otot

-          Kekuatan otot hilang

-          Fraktur tulang

-          Foot drop

Ø  Reproduktif

-          Amenorrhoe

-          Atrofi testikuler

-          Disfungsi seksual.

6.      Test Diagnostik

-          USG ginjal

-          CT Scan ginjal

-          Kadar Hb menurun, Ht menurun.

-          BUN meningkat, Kreatinin meningkat, CCT (Creatinine Clearance Levels)

-          Serum elektrolit (Na meningkat, K meningkat, Cl)

-          Urinalisis

-          Urine kultur.

7.      Therapi kolaborasi

-          Koreksi volume cairan ekstrasel/defisit

-          Therapi nutrisi

-          Therapi erithroprotein

-          Suplemen Ca, phosphate binders.

-          Therapi anti hipertensi.

8.      Komplikasi

·         Hiperkalemia

Karena penurunan ekskresi, asidosis metabolik, katabolisme dan masukan diet berlebih.

·         Hipertensi

Karena retensi cairan dan natrium malfungsi, sistem renin, angiotensin aldosteron.

·         Anemia

Karena penurunan eritroprotein, penurunan usia sel darah merah, perdarahan gastrointestinal, akibat iritasi toksin.

·         Perikarditis, efusi perikardial dna temponade jantung.

Karena retensi produk sampah uremik dan disjustglomerulus yang tidak adekuat.

·         CHF

Crackles, dyspnea, orthopnea.

B.     Konsep Asuhan Keperawatan

1.      Pengkajian

a.       Pola persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan

-          Kaji riwayat penyakit DM, hipertensi.

-          Riwayat penggunaan obat-obat, rokok, alkohol.

b.      Pola nutrisi metabolik

-          Edema

-          Stomatitis

-          Nyeri ulu hati

-          Mual/muntah

-          Demam

-          Pendarahan gastrointestinal

-          Malnutrisi

-          Rasa metalix tak sedap pada mulut (pernapasan, amonia)

-          Pruritus, uremic frost

-          Kuku tipis dan kasar.

c.       Pola eliminasi

-          Oliguria, bau anemia pada urine.

-          Anuria, perubahan warna urine.

-          Diare/konstipasi.

d.      Pola aktivitas dan latihan

-          Malaise

-          Edema

-          Pernapasan kusmaul

-          Pusing

-          Kejang

-          Parestesi

-          Kelemahan otot

-          Penurunan rentang gerak.

e.       Pola tidur dan istirahat

-          Gangguan extrem seperti somnolence atau insomnia dan gelisah.

-          Tidur sering terganggu dengan kejang otot dan nyeri pada kaki.

f.       Pola persepsi kognitif dan sensorik

-          Sakit kepala

-          Penglihatan kabur

-          Nyeri pada daerah pinggul

-          Penurunan kemampuan mengingat

-          Penurunan rentang perhatian

-          Disorientasi

-          Penurunan tingkat kesadaran.

g.      Pola persepsi dan konsep diri

-          Depresi atau suasana hati sering berubah

-          Perubahan konsep diri dan gambaran diri

-          Harga diri

-          Keputusasaan.

h.      Pola berhubungan dengan sesama

-          Tidak mampu bekerja

-          Penurunan hubungan sosial dan penurunan aktivitas.

-          Kehilangan peran.

i.        Pola reproduksi – seksualitas

-          Untuk wanita amenorhea : penurunan libido, infertilitas.

-          Untuk pria : impotensi dan penurunan libido.

j.        Pola mekanisme koping dan toleransi terhadap stress

-          Ansietas

-          Marah

-          Stress

-          Perasaan tidak teraba

-          Ketidakefektifan mekanisme koping terhadap stressor baik pada pasien atau keluarga.

k.      Pola kepercayaan

-          Adanya penurunan kepercayaan yang drastis terhadap pengobatan yang dijalani.

2.      Diagnosa Keperawatan

a.       Kelebihan volume cairan b.d penurunan output urine.

b.      Kerusakan integritas kulit b.d sirkulasi dan sensasi, gangguan turgor kulit, penurunan aktivitas.

c.       Intoleransi beraktivitas b.d kelemahan fisik akibat uremia dan anemia.

d.      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia, mual, muntah, pembatasan diet dan perubahan membran mukosa mulut.

e.       Gangguan harga diri b.d ketergantungan, perubahan peran.

f.       Kecemasan b.d penyakit kronis dan masa depan yang tidak pasti.

3.      Intervensi Keperawatan

a.       Kelebihan volume cairan b.d penurunan output urine.

HYD : -   Nilai Ka, dalam rentang normal, bunyi napas bersih, tidak ada edema, TD sistolik 90-140 mmHg.

Intervensi.

1)      Observasi TTV.

R/ Sebagai perbandingan untuk memberi gambaran yang lebih lengkap.

2)      Batasi cairan.

R/ Pembatasan cairan akan menentukan BB ideal, keluaran urine dan terapi obat.

3)      Pantau kreatinin dan BUN serum.

R/ Perubahan ini menunjukkan kebutuhan dialisa segera.

4)      Auskultasi bunyi paru-paru, evaluasi adanya edema perifer/kongesti vaskuler dan keluhan dispnea.

R/ Memantau perubahan dan mengevaluasi intervensi.

5)      Kaji tingkat aktivitas, respon terhadap aktivitas.

R/ Kelelahan dapat menyertai GJK juga anemia.

b.      Kerusakan integritas kulit b.d sirkulasi dan sensasi, gangguan turgor kulit, penurunan aktivitas.

HYD :   Tidak ada kerusakan/cedera kulit.

              Tidak ada gatal-gatal.

Intervensi :

1)      Inspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor, vaskular, perhatikan kemerahan, eksoriasi.

R/ Menandakan area sirkulasi buruk.

2)      Pantau masukan cairan dan hidrasi kulit dan membran mukosa.

R/ Mendeteksi adanya dehidrasi atau hidrasi.

3)      Berikan perawatan kulit, batasi penggunaan sabun, berikan salep atau krim (misal: lanolin, aquaphor).

R/ Soda kue, mandi dengan tepung mengurangi gatal, lotion dan salep untuk mengurangi kering.

4)      Pertahankan linen kering, bebas keriput.

R/ Menurunkan iritasi dermal dan risiko kerusakan kulit.

5)      Anjurkan menggunakan pakaian katun longgar.

R/ Mencegah iritasi dermal langsung.

c.       Intoleransi beraktivitas b.d kelemahan fisik akibat uremia dan anemia.

HYD :   Berpartisipasi dalam aktivitas yang dapat ditoleransi.

Intervensi :

1)      Kaji faktor yang menimbulkan keletihan.

R/ Menyediakan informasi tentang indikasi tingkat keletihan.

2)      Tingkatkan kemandirian dalam aktivitas perawatan diri yang dapat ditoleransi : bantu jika keletihan terjadi.

R/ Meningkatkan aktivitas ringan, sedang dan memperbaiki harga diri.

3)      Anjurkan aktivitas alternatif sambil istirahat.

R/ Mendorong latihan à aktivitas dalam batas-batas yang dapat ditoleransi dan istirahat yang adekuat.

4)      Anjurkan untuk beristirahat setelah dialisis.

R/ Mencegah kelelahan.

d.      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia, mual, muntah.

HYD :   Mempertahankan masukan nutrisi yang adekuat.

Intervensi :

1)      Kaji adanya anoreksia, mual dan muntah.

R/ Informasi mengenai faktor yang dapat diubah untuk meningkatkan masukan diet.

2)      Kaji riwayat diet.

3)      Tingkatkan masukan protein yang mengandung telur, susu, daging.

R/ Untuk mencapai keseimbangan nitrogen yang diperlukan untuk pertumbuhan dan penyembuhan.

4)      Timbang BB harian.

R/ Untuk memantau status cairan dan nutrisi.

5)      Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selama waktu makan.

R/ Faktor yang tidak menyenangkan yang berperan dalam menimbulkan anoreksia dihilangkan.

e.       Gangguan harga diri b.d ketergantungan, perubahan peran, perubahan citra tubuh dan fungsi seksual.

HYD :   Memperbaiki konsep diri.

Intervensi :

1)      Kaji respon dan reaksi pasien dan keluarga terhadap penyakit dan penanganan.

R/ Menyediakan data tentang masalah pada pasien dan keluarga dalam menghadapi masalah dalam hidup.

2)      Kaji hubungan antara pasien dengan anggota keluarga terdekat.

R/ Penguatan dan dukungan terhadap pasien.

3)      Kaji pola koping pasien dan anggota keluarga.

R/ Untuk identifikasi pola koping yang telah efektif.

4)      Ciptakan diskusi terbuka tentang perubahan yang terjadi akibat penyakit dan penanganan.

R/ Untuk mengidentifikasi masalah dan langkah yang diperlukan untuk menghadapinya.

f.       Kecemasan b.d penyakit kronis dan masa depan yang tidak pasti.

HYD :   Kecemasan berkurang.

Intervensi :

1)      Mendengarkan keluhan klien dengan sabar.

R/ Menghadapi isu pasien dan perlu dijelaskan dan membuka cara penyelesaiannya.

2)      Menjawab pertanyaan klien dan keluarga dengan ramah.

R/ Membuat pasien yakin dan percaya.

3)      Mendorong klien dan keluarga mencurahkan isi hati.

R/ Membuat kepercayaan dan menurunkan kesalahan persepsi.

4)      Menggunakan teknik komunikasi terapeutik.

R/ Menjalin hubungan saling percaya pasien.

5)      Berikan kenyamanan fisik pasien.

R/ Ini sulit untuk menerima dengan isu emosi bila pengalaman ekstrem/ketidaknyamanan fisik menetap.

4.      Discharge Planning

1)      Penyuluhan kepada pasien dan keluarganya tentang hal-hal yang perlu dilaporkan kepada tenaga kesehatan.

Seperti :

a.       Tanda gagal ginjal (mual, muntah, penurunan pengeluaran urine, napas berbau amonia).

b.      Tanda hiperkalemia (kelemahan otot, diare, kram abdominal).

2)      Penyuluhan medikasi (tujuan, efek samping, efek yang diharapkan dosis dan jadwal pemberian) sangat penting karena pasien memerlukan sejumlah medikasi.

3)      Penyuluhan tentang pembatasan diit :

Ø  Air : 500 – 600 cc + urine output /hari.

Ø  Protein : 0,6 – 0,8 gr/kgBB/hari.

4)      Pencegahan kekurangan cairan.

5)      Diet rendah fosfor serum (terutama daging dan susu)

6)      Pemberian vitamin D₃ untuk supresi hormon paratiroid.

DAFTAR PUSTAKA

Barbara C. Long, 1996. Perawatan Medikal Bedah. Terjemahan oleh Ikatan Alumni Keperawatan Bandung.

Brunner and Suddarth. 2000, Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC.

Doengoes, 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC.

Evelyn Pearce, 1987. Anatomi Fisiologi untuk Paramedis. Jakarta : EGC.

Lewis Sharon Mantik, 2000. Medical Surgical Nursing. Fifth edition. Philadelphia. WB Saunders Company.

Luckman, 1993. Medical Surgical Nursing. Fourth edition. Philadelphia. WB. Saunders Company.

Price, Sylvia Anderson, 1999. Patofisiologi : Konsep klinis proses-proses penyakit. Edisi keempat. Jakarta : EGC.

Robbins dan Kumar, 1995. Buku Ajar Patologi II. Edisi IV. Jakarta : Penerbit EGC.

www.sapri.blog.citycom/(23 January 2005).