Cholelithiasis atau Batu empedu

 

1.      Definisi :

Kolelitiasis adalah : batu pada kantung empedu yang biasanya sumbatan batu empedu itu pada duktus sistikus yang menyebabkan distensi kandung empedu dan gangguan aliran darah dan linfe, bakteri komensal kemudian berkembang biak. (Kapita Selekta Kedokteran, th 1982).

 2.      Anatomi Fisiologi 

      Kandung empedu berbentuk bulat lonjong seperti buah advokat dengan panjang sekitar 4-6 cm dan berisi 30-60 ml empedu. Bagian fundus umumnya menonjol sedikiti ke luar tepi hati, dibawah lengkung iga kanan, ditepi lateral muskulus rektus abndominis. Kandung empedu tertutup seluruhnya oleh lipatan peritoneum viseral. Apabila kandung empedu mengalami distensi akibat bendungan oleh batu, maka bagian infundibulum menonjol seperti kantong dan disebut kantong Hartmann.

Duktus sistikus panjangnya 1-2 cm dengan diameter 2-3 mm. Dinding lumennya mengandung katup berbentuk spiral yang memudahkan cairan empedu tetapi menahan aliran keluarnya. Saluran empedu yang kecil bersatu membentuk dua saluran yang lebih besar yang keluar dari permukaan bawah hepar sebagai duktus hepatikus kanan dan kiri, yang segera bersatu membentuk duktus hepatikus komunis. Duktus hepatikus bergabung dengan duktus sistikus membentuk duktus koledokus. Dan duktus koledokus bergabung dengan duktus pankreatikus, membentuk ampula vateri. 

Kandung empedu berfungsi sebagai depot penyimpanan bagi empedu. Empedu diproduksi oleh sel hepatosit sebanyak 500-1500 ml per hari. Diluar waktu makan empedu disimpan sementara di dalam kandung empedu dan di sini mengalami pemekatan sekitar 50%. Pengaliran cairan empedu diaturs oleh tiga faktor, yaitu sekresi empedu oleh hati, kontraksi kandung empedu dan tahanan sfingter koledokus. Dan dalam keadaan puasa empedu yang diproduksi akan dialih alirkan ke dalam kandung empedu. Setelah makan, kandung empedu berkontraksi, sfingter relaksasi dan empedu mengalir ke dalam duodenum. Aliran tersebut sewaktu-waktu seperti disemprotkan karena secara intermitten tekanan saluran empedu akan lebih tinggi dari pada tahanan sfingter. Hormon sel APUD (mino Precursor Uptake and Decarboxylation Cells) kolesistokinin (CCK) dari selaput lendir usus halus yang disekresi karena rangsang makanan berlemak atau produk lipditik di dalam lumen usus, merangsang nervus vagus, sehingga terjadi kontraksi kandung empedu. Demikian CCk berperan besar terhadap terjadinya kontraksi kandung empedu setelah makan.

 

3.      Etiologi

Pembentukan batu empedu dapat terjadi karena :

a.       Perubahan metabolik

b.      Peradangan pada kandung empedu

c.       Adanya statis cairan empedu

Beberapa faktor resiko terjadinya kolelitiasis adalah

a.       Jenis kelamin kebanyakan pada wanita

b.      Umur diatas 40 tahun

c.       Hormon wanita

d.      Kegemukan

e.       Faktor genetik

 

4.      Patofisiologi

Obesitas, kurangnya aktivitas pola makan yang banyak lemak dapat mengakibatkan sintesa kolesterol di dalam hepar meningkat sehingga mengakibatkan sekresi asam empedu dan lechitin menurun karena menurunnya sekresi asam dan garam empedu maka kemampuan untuk melarutkan kolesterol juga menurun, sehingga mudah sekali terbentuk batu kolesterol di dalam kandung empedu. Selain itu batu empedu juga dapat terjadi karena proses infeksi di dalam kandung empedu akibat infeksi bakteri yang mengakibatkan terhambatnya cairan empedu. Karena sifat cairan empedu yang pekat terhambat alirannya maka dapat meningkatkan viskositas cairan empedu (perubahan konsentrasi) dengan demikian merangsang batu empedu.

Pada saat kandung empedu bekerja mengeluarkan cairan, kontraksi yang dilakukannya mengakibatkan rasa nyeri yang hebat pada abdomen kanan atgas dan kadang-kadang menyebar sampai ke scapula dan bahu kanan. Tertahannya batu di dalam kandung empedu mengalami dilatasi/membesar. Karena membesarnya kandung empedu ini dapat mengakibatkan rasa mual, muntah, anoreksia, dan feses menjadi berlemak karena lemak yang dikonsumsi tidak dapat diemulsi dan dicerna. Membesarnya kandung empedu menyebabkan dinding kandung empedu.

Kerusakan yang terjadi pada kandung empedu dapat menyebabkan kerusakan yang lebih parah baik pada kandung empedu sendiri maupun pada organ lain seperti peritonium, hepar, pankreas.

 

5.      Tanda dan Gejala

1.      Gangguan pencernaan, mual dan muntah

2.      Nyeri perut kanan dan atas atau kadang-kadang hanya ada rasa tidak enak di epigastrium.

3.      Ikterik terjadi dengan tersumbatnya duktus komunis empedu.

4.      Urine berwarna sangat gelap, feses warna pucat.

5.      Gejala nyeri perut bertambah bila makan banyak lemak

 

6.      Pemeriksaan Diagnostik

a.       USG (Ultrasonografi)

Test diagnostik ini merupakan pilihan karena keakuratannya yang cukup tinggi kemampuannnya untuk mendeteksi batu empedu.

b.      Cholelystogram

Untuk menegakkan diagnosa adanya batu empedu. Pada pelaksaannya zat kontras dimasukkan secara intravena.

c.       ERCP (Endoscopis Retrogade Cholangio Pancreatography)

Jika batu berada di saluran, maka dapat dikeluarkan dengan cara ini. Biasanya dilakukan untuk saluran empedu dengan cara pembedahan elektro dengan menggunakan goresan pada otot-otot spincter disalurkan ke empedu sehingga batu-batu dapat terdorong keluar sampai duodenum tempat pembuangan.

d.      Abdominal X-Ray

Dapat mendeteksi adanya batu dalam kandung empedu.

e.       Test lifer fungsi

Terdapat peningkatan serum bilirubin, fosfatase alkali, dan peningkatan serum bransaminase (SGOT, SGPT, Gamma GT).

 

7.      Therapi dan Pengelolaan

Pengobatan yang tepat akan mempercepat proses penyembuhan dan menurunkan angka kematian.

Cara pengelolaan pada kasus ini yaitu:

a.       Pengobatan konservatif

Dilakukan pada penderita cholelithiasis yang mempunyai kontra indikasi untuk pembedahan serta penderita yang diagnosanya belum jelas sehingga masih perlu observasi.

Pengobatan konservatif berupa:

1)      Obat antikolinergik (Sulfan atropin, Buskopan, Beladon).

2)      Istirahat di tempat tidur dalam keadaan akut.

3)      Analgetik seperti meperidin.

4)      Antibiotika untuk mengatasi infeksi.

5)      Diit rendah lemak untuk mengurangi kerja kandung empedu.

6)      Pada daerah kandung empedu diberi kompres es untuk mengurangi rasa sakit dan mencegah penyebaran peradangan ke daerah sekitar kandung empedu.

b.      Pembedahan :

1)      Koleksistektomi :

Kandung empedu diangkat setelah ligasi duktus sistikus dan arteri sistikus.

2)      Minikoleksistektomie

Kandung empedu diangkat melalui insisi 4 cm.

3)      Koleksistektomi laparaskopi :

Dilakukan melalui insisi kecil atau fungsi yang dibuat melalui dinding abdomen dalam umbilikus.

4)      Choledochotomy

Adalah pengangkatan batu dari duktus koledokus bila terdapat batu, adanya obstruksi dan dilatasi duktus koledokus.

 

KONSEP DASAR KEPERAWATAN

1.      Pengkajian

1. Pola Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

1.      Keluhan nyeri pada awalnya di epigastrium, kemudian menyebar ke kwadron kanan atas sampai scapula/ bahu kanan, nyeri bertambah bil batuk, dan nafas dalam.

2.      Kemungkinan ada riwayat Dm, rseksi usus, anemia hemolitik.

3.      Sering terjadi pada wanita berusia > 40 tahun.

2. Pola Nutrisi  Metabolik

1.      Tidak toleran terhadap makanan berlemak.

2.      Anoreksi, mual muntah.

3.      Banyak keringat.

4.      Perasaan penuh di epigastrium

5.      Jaundice, pruritas, icterik

3. Pola Eliminasi

1.      Perut kembung

2.      Motilitas usus menurun

3.      Feses berlemak

4.      Feses dempul

5.      Urine berwarna tua

4. Pola Aktivitas dan Latihan

1.      Kurang olah raga

2.      Aktivitas lebih banyak duduk

5. Pola tidur dan istirahat

1.      Tidur terganggu oleh nyeri

2.      Lemah, lesu, mengantuk

3.      Bayangan hitam pada kelopak mata

6. Pola Persepsi Kognitif

1.      Sejauhmana pengetahuan klien tentang penyakitnya

7. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi terhadap Stress

1.      Mudah marah

2.      Cepat tersinggung

8. Pola seksual dan Reproduksi

1.      Menggunakan kontrasepsi oral

2.      Memiliki anak lebih dari 3.

2.      Diagnosa Keperawatan

Pre – operasi

1. Nyeri abdomen bagian kanan atas b.d kontraksi kandung empedu.
2. 0Resiko tinggi kekurangan volume cairan b.d mual dan muntah.
3. Risti perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia, mual, dan muntah
4. Kecemasan b.d rencana operasi
5. Kurang pengetahua tentang proses penyakit b.d kurangnya informasi.

Post – operasi

1. Nyeri abdomen bagian kanan atas b.d kontraksi kandung empedu

HYD : Nyeri berkurang sampai dengan hilang.

Rencana tindakan :

1.      Kaji tingkat rasa nyeri klien, lokasi, intensitas dan lamanya,

R/ Mengidentifikasi tingkat nyeri dalam memberikan bantuan.

2.      Observasi TTV tiap 3-4 jam.

R/ Rasa nyeri yang hebat mempengaruhi TTV

3.      Dengarkan keluhan klien dan sering mengunjungi klien.

R/ Memenuhi kebutuhan sosial klien

4.      Catat respon klien terhadap obat-obatan

R/ Nyeri hebat mungkin tidak dapat diatasi dengan dosis biasa.

5.      Anjurkan klien untuk istirahat

R/ Mengurangi tekanan intra abdominal.

6.      Beri klien posisi yang dianggap nyaman.

R/ Mengurangi rasa nyeri.

7.      Ajarkan teknik napas dalam untuk mengurangi nyeri.

R/ Mengurangi rasa nyeri

8.      Ajarkan cara mengalihkan perhatian saat merasakan sakit.

R/ Mengalihkan perhatian untuk mengurangi rasa nyeri.

9.      Kolaborasi dengan dokter masalah nyeri klien.

R/ Mengatasi nyeri secara cepat

2.      Resti kekurangan volume cairan tubuh b.d mual dan munta

HYD : Hidrasi adekuat, intake-output seimbang

Rencana tindakan :

1. Puasakan klien dan pasang NGT

R/   Menurunkan rangsangan pada kandung empedu, mengurangi mual dan lelah akibat muntah-muntah.

2. Cairan intravena dan elektrolit sesuaii pesanan medik.

R/   Memenuhi  kebutuha cairan dan intravena

3. Observasi TTV tiap 4 jam

R/   Kurang cairan tubuh dapat meningkatkan suhu tubuh

4. Kaji mukosa mulut, turgor kulit, otot kaku/kram.

R/   Mengidentifikasikan secara dini tanda-tanda dehidrasi

5. Catat jumlah cairan masuk dan keluar secara ketat.

R/   Sebagai data menentukan therapi, mencegah terjadinya dehidrasi.

3.      Resti perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia, mual, muntah.

HYD :    Menunjukkan peningkatan BB dan perubahan cara hidup : konsumsi makanan bergizi.

Rencana tindakan :

1. Kaji keluhan mual klien

R/   Rasa mual menurunkan selera makan klien.

2. Observasi jumlah makanan yang masuk dan makanan yang keluar setiap hari secara ketat.

R/   Data dalam pemenuhan intake nutrisi.

3. Kaji makanan yang disenangi dan yang tidak disenangi olehh klien.

R/   Makanan yang disenangi meningkatkan selera makan klien.

4. Anjurkan klien untuk minum sari buah, minuman yang mengandung karbohidrat dan gula batu setiap hari.

R/   Suplay kalori ekstra mudah dicerna dan ditoleransi.

5. Ajarkan klien untujk tarik napas dalam saat mual.

R/   Mengurangi rasa mual.

6. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian diit

R/   Pemenuhan kebutuhan nutrisi secara tepat.

  

4.      Kecemasan b.d rencana operasi

HYD : Kecemasan berkurang sampai dengan hilang.

Rencana tindakan :

1. Kaji tingkat kecemasan klien.

R/   Tingkat kecemasan masing-masing klien berbeda.

2. Jelaskan maksud dan tujuan operasi

R/   Meningkatkan pengetahuan klien.

3. Beri kesempatan klien untuk bertanya.

R/   Memenuhi kebutuhan klien untuk didengarkan.

4. Jawab pertanyaan klien dengan jelas.

R/   memberi kepuasan yang dapat menurunkan tingkat kecemasan.

5.      Kurang pengetahuan tentang proses penyakit b.d kurangnya informasi.

HYD : Klien menunjukkan pemahamannya tentang penyakitnya.

Rencana tindakan :

1. Kaji tingkat pengetahuan klien tentang penyakitnya.

R/   Mengidentifikasi tingkat pengetahuan klien.

2. Jelaskan proses terjadinya penyakit dengan bahasa yang mudah dimengerti.

R/   Meningkatkan pengetahuan klien.

3. Beri kesempatan klien untuk bertanya.

R/   Memenuhi hak klien klien untuk mengetahui tentang penyakitnya.

4. Jawab pertanyaan klien dengan tepat dan jelas.

R/   Memberi kepuasan kepada klien.

Post – operasi

1.      Nyeri b.d luka operasi

HYD: nyeri berkurang sampai dengan hilang.

Rencana tindakan:

1. Kaji tingkat nyeri klien (lokasi intensitas lama, faktor yang menyebabkan nyeri bertambah atau berkurang).

R/ Mengetahui tingkat nyeri klien dalam memberikan bantuan.

2. Observasi TTV tiap 3-4 jam.

R/ Rasa nyeri yang hebat mempengaruhi perubahan TTV.

  

3. Oleskan penyebab terjadinya nyeri.

R/ Meningkatkan pengetahuan klien.

4. Beri klien posisi yang menyenangkan.

R/ Mengurangi rasa nyeri sesuai keinginan klien.

5. Ajarkan tarik napas dalam saat nyeri.

R/ Mengurangi nyeri.

6. Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas untuk mengalihkan rasa nyeri.

R/ Mengurangi rasa nyeri secara mandiri.

7. Kaji respon klien terhadap obat-obat penghilang rasa nyeri.

R/ Rasa nyeri yang hebat mungkin tidak bisa dengan dosis biasa.

8. Kolaborasi dengan dokter masalah nyeri klien.

R/ Mengatasi nyeri secara tepat.

2.      Resiko terjadi ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan insisi luka operasi.

HYD : Keluhan sesak napas berkurang.

Rencana tindakan :

1)      Observasi tanda-tanda vital tiap 2-3 jam (pernapasan)

R/    Saat inspirasi, paru tidak bisa mengembang secara optimal karena nyeri pada insisi.

2)      Kaji keluhan sesak napas klien.

R/    Mengetahui jenis bantuan yang dapat diberikan.

3)      Jelaskan akibat adanya luka operasi dengan pernapasan.

R/    Meningkatkan pengetahuan klien.

4)      Beri klien posisi semi fowler.

R/    Memaksimalkan pengembangan paru-paru.

5)      Beri oksigen bila diindikasikan.

R/    Memenuhi kebutuhan oksigen untuk pernapasan klien.

6)      Kolaborasi dengan dokter masalah pernapasan klien.

R/    Mengatasi masalah sesak napas secara tepat.

3.      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan peristaltik usus.

HYD : Kebutuhan nutrisi terpenuhi.

Rencana tindakan :

1. Kaji bising usus tiap jam

R/    Bising usus lemah karena efek samping anaesthesi.

2. Anjurkan klien untuk melakukan mobilisasi secara bertahap.

R/    Mobilisasi bertahap meningkatkan peristaltik.

3. Jelaskan terjadinya perubahan peristaltik usus.

R/    meningkatkan pengetahuan klien.

4. Kolaborasi dengan dokter.

R/    Mengatasi masalah secara tepat.

4.      Resiko tinggi gangguan integritas kulit berhubungan dengan kontak cairan drain pada kulit.

HYD : Tidak terjadi kerusakan integritas kulit.

Rencana tindakan :

1. Observasi keadaan luka operasi

R/    Memonitor proses penyembuhan luka.

2. Kaji tanda-tanda terjadinya kerusakan integritas kulit.

R/    Deteksi dini terhadap kerusakan integritas kulit.

3. Rawat luka secara steril.

R/    Meminimalkan kerusakan kulit oleh setiap tenaga perawat.

5.      Perubahan pola eliminasi BAB : konstipasi berhubungan dengan immobilisasi.

HYD : Pola BAB kembali normal, lunak, berbentuk.

Rencana tindakan :

1. Kaji pola BAB klien (frekuensi)

R/    Sebagai data penentu therapi

2. Jelaskan tujuan klien immobilisasi.

R/    Meningkatkan pengetahuan klien

3. Anjurkan klien untuk mobilisasi bertahap.

R/    Mobilisasi bertahap meningkatkan peristaltik usus.

4. Kolaborasikan masalah konstipasi klien dengan ahli diit.

R/    Diit yang tepat meringankan masalah konstipasi klien.

5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian laxansia.

R/    Mengatasi masalah konstipasi secara tepat.

DISCHARGE PLANNING 

a.       Perawatan  kateter drainage

b.      Diit rendah lemak

c.       Olah raga fisik

d.      Pemenuhan nutrisi yang tepat.

e.       Minum obat secar teratur.

f.       Segera melapor bila menemukan gejala infeksi (panas, nyeri).

g.      Segera melapor bila terjadi perdarahan.

Daftar Pustaka 

Noer, Sjaifalfoellah Prof. Dr. Ilmu Penyakit Dalam, jilid I Edisi III; Balai Penerbit FKUI. Jakarta 1996.

Brunner, Suddarth; Keperawatan Medical Bedah; Volume II. EGC. Jakarta 2000.

Doengoes. Marilynn E. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi III. EGC 1999.

Syamsuhidayat R. Wimde Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Cetakan I. EGC. Jakarta       1997.

Price and Wlison. Patofisiologi konsep klinik proses-proses penyakit. Edisi 4. Jakarta.        EGC.1994