Cerebrovascular accident (CVA)

Cerebrovascular accident (CVA)

A. DEFINISI

Cerebrovascular accident (CVA) adalah suatu abnormalitas struktural atau fungsional otak yang diakibatkan oleh interupsi suplai darah dari pembuluh yang menuju ke otak.

B. ANATOMI FISIOLOGI

Pada pembahasan CVA anatomi fisiologi yang dibahas ditekankan kepada struktur dan fungsi saraf pusat (otak, spinal cord, dan bagian-bagiannya).

Otak dibagi menjadi lima bagian utama (S. A. Price, L. A. Wilson. Patofisiologi, Konsep klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 4, EGC, Jakarta, 1995, hlm.902) :

1. Telensefalon (endbrain)

Hemisfer serebri:

a. Korteks serebri

b. Rinensefalon : sistem limbik

c. Basal Ganglia

1) Nukleus kaudatus

2) Nukleus lentikularis (putamen, globus palidus)

3) Klaustrum

4) Amigdala         

2. Diensefalon (interbrain)

a. Epitalamus

b. Talamus

c. Subtalamus

e. Hipotalamus

3. Mesensefalon (midbrain)

a. Korpora kuadrigemina

1) Kolikulus superior

2) Kolikulus inferior

b. Tegmentum

1) Nukleus ruber

2) Substantia nigra

c. Pedinkulus serebri

4. Metensefalon (afterbrain)

a. Pons

b. Serebelum

5. Mielensefalon (narrowbrain)

Medula oblongata

*) Otak depan = telensefalon + diensefalon

   Otak belakang = metensefalon + mielensefalon

 Otak dan medula spinalis dilindungi oleh tulang tengkorak, tulang belakang, dan oleh tiga jaringan penyambung yaitu pia mater, araknoid, dan dura mater. Masing-masing merupakan lapisan yang terpisah dan kontinyu

          Pia mater berhubungan langsung dengan otak dan jaringan spinal, dan mengikuti kontur struktur eksternal otak dan jaringan spinal. Pia mater merupakan jaringan vaskular dimana pembuluh-pembuluh darahnya berjalan menuju struktur dalam susunan saraf pusat (SSP) untuk memberikan nutrisi kepada jaringan saraf.

          Araknoid adalah membran fibrosa tipis, halus, dan avaskular. Diantara araknoid dan pia mater terdapat rongga subaraknoid di mana terdapat arteria, vena serebral dan trabekula araknoid, dan cairan serebrospinal yang membasahi SSP.

          Dura mater merupakan suatu jaringan liat, tidak elastis, dan mirip kulit sapi yang melekat pada bagian dalam tulang tengkorak.

SUPLAI DARAH OTAK DAN MEDULA SPINALIS

 Suplai darah dijamin oleh dua pasang arteria yaitu arteria vertebralis dan arteria karotis interna yang cabang-cabangnya beranostomosis membentuk sirkulus arteriosus serebri Willis. Aliran vena otak tak selalu paralel dengan suplai darah arteria. Pembuluh vena meninggalkan otak melalui melalui sinus dura yang besar dan kembali ke sirkulasi umum melalui vena jugularis interna.

Suplai Darah Dari Arteria Karotis:

·      Arteria karotis eksterna bercabang ke arteria meningea media memperdarahi wajah dan salah satu cabangnya ke dura mater.

·      Arteria karotis interna bercabang ke arteria serebri media masuk ke rongga sub araknoid dan arteria oftalmika yang memperdarahi mata

·      Arteria serebri anterior memberi suplai darah ke struktur-struktur seperti nukleus kaudatus dan putamen basal ganglia, bagian-bagian kapsula interna dan korpus kalosum, bagian-bagian lobus frontalis dan parietalis serebri termasuk korteks somestetik dan korteks motorik. Bial arteria serebri anterior mengalami sumbatan  pada cabang utamanya maka akan terjadi hemiplegia kontralateral yang lebih berat pada kaki dari pada lengan.

·      Arteria serebri media mensuplai darah untuk bagian lobus temporalis, parietalis, dan frontalis korteks serebri. Korteks auditorius, somestetik, motorik, dan pra motorik disuplai oleh arteria ini

Suplai Darah Dari Arteria Vertebrobasilaris

     Arteria vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subklavia sisi yang sama. Arteria vertebralis masuk rongga tengkorak melalui foramen magnum. Keduanya bersatu membentuk arteria basilaris. Setelah naik ke atas lalu mensuplai darah pada medula oblongata, pons, serebelum, otak tengah dan sebagian diensefalon, sebagian lobus oksipitallis dan temporalis, aparatus koklearis, dan vestibular.

Arteria-Arteria Konduksi Penembus

     Pada umumnya arteria-arteria serebri mempunyai fungsi konduksi atau penembus. Arteria konduksi (a. karotis interna, serebri interior, media dan posterior; arteria vertebro-basilaris; dan cabang-cabang utama di arteri ini) membentuk suatu jalinan pembuluh yang luas yang meliputi permukaan otak

FUNGSI-FUNGSI

1. Korteks Serebri

·      Korteks motorik primer: Mengontrol gerakan volunter otot rangka pada sisi kolateral, terdapat gambaran proyeksi motorik dari berbagai bagian tubuh (homunculus motorik). Lesi pada daerah ini dapat menyebabkan gangguan respon motorik kontralateral

·      Korteks sensorik primer: Penerima sensasi umum, menerima impuls sensori dari kulit, otot sendi, tendo di sisi kolateral. Terdapat homunkulus sensorik yang merupakan proyeksi sensorik kolateral. Lesi pada bagian ini menyebabkan gangguan sensasi kolateral.

·      Korteks visual primer: Lesi pada bagian ini menyebabkan gangguan lapangan pandang dan halusinasi visual.

·      Korteks auditorik primer: Lesi pada bagian ini dapat menyebabkan gangguan pendengaran.

·      Area penciuman/penghidu: Sebagai sensor penciuman. Lesi pada bagian ini menyebabkan ketidak mampuan menghidu (anosmia) dan halusinasi olfaktoris.

·      Area Asosiasi: Sebagai kontrol aktivitas mental tinggi misalnya berbicara dan menulis. Kerusakan pada bagian ini akan menimbulkan ganggguan sesuai dengan tempat kerusakan.

2. Basal Ganglia

·      Mengkordinasi gerakan agar menjadi lembut, luwes, indah, mantap, tepat, lambat.

·      Bekerja sebelum gerakan dimulai dengan mengatur dan merencanakan sebagai konversi dari pikiran sehingga menjadi gerakan yang disalurkan melalui talamus ke korteks.

·      Lesi pada daerah ini dapat menimbulkan gangguan fungsi motorik hipo/hiper kinetik dalam bentuk diskinesia, tardive diskinesia, akathisia.

3. Rinensefalon

·      Mengendalikan perilaku makan. Bersama dengan talamus mengendalikan perilaku seksual, emosi, dan motivasi

·      Efek otonomi, pengendalian tekanan darah dan pernafasan. Mengatur gerakan menelan, menjilat dan lai-lain

4. Talamus

·      Terminal akhir pengiriman impuls sensorik untuk kemudian dipahami, pengaturan suasana perasaan, dan pusat awas waspada

·      Kenaikan aktivitas impuls ke talamus menyebabkan tidak mengantuk, apabila aktivitas impuls menurun maka rasa mengantuk segera timbul, bahkan jika terjadi total blok impuls dapat jatuh ke keadaan koma.

5. Hipotalamus

·      Kordinasi dan integrasi susunan saraf otonom seperti irama jantung, vasomotor, termoregulator, peristaltik usus dan lambung

·      Memproduksi releasing hormon

·      Pengaturan lapar dan haus, kontraksi kandung kemih, dan tekanan darah

6. Otak Tengah

Pusat refleks penting untuk visual dan auditorik, keseimbangan dan gerakan mata, saraf kranial III dan IV

7. Pons

Tempat saraf kranial nomor VI, VII, II, vestibularis, dan koklearis. Lesi di bagian ini dapat menimbulkan hemiplegia

8. Medula oblongata

Pusat pengaturan gerak, pengukuran jarak, arah gerak, sikap tubuh, pengendalian gerak.

      TABEL RINGKASAN FUNGSI-FUNGSI SARAF KRANIAL

	Saraf Kranial	Komponen	Fungsi
I	Olfaktorius	Sensorik	Penciuman / penghiduan
II	Optikus	Sensorik	Penglihatan
III	Okulomotorius	Motorik	Mengangkat kelopak mata Konstriksi pupil Sebagian besar gerakan ekstraokular
IV	Troklearis	Motorik	Gerakan mata ke bawah dan ke dalam
VI	Abdusens	Motorik	Deviasi mata ke lateral
V	Trigeminus	Motorik	Otot temporalis dan maseter; gerakan rahang ke lateral
		Sensorik	Kulit wajah, 2/3 depan kulit kepala; mukosa mata; mukosa hidung dan rongga mulut, lidah dan gigi Refleks kornea atau refleks mengedip; komponen sensorik dibawa oleh saraf kranial V, respon motorik melalui saraf kranial VII
VII	Fasialis	Motorik	Otot-otot ekspresi wajah termasuk otot dahi, sekeliling mata serta mulut Lakrimasi dan salivasi
		Sensorik	Pengecapan duapertiga depan lidah (manis, asam, asin)
VIII	Vestibulo-koklearis
	- Vestibularis	Sensorik	Keseimbangan
	- Koklearis	Sensorik	Pendengaran
IX	Glosofaringeus	Motorik	Faring: menelan, refleks muntah Parotis; salivasi
		Sensorik	Faring, lidah posterior, termasuk rasa pahit
X	Vagus	Motorik	Faring, laring: menelan, refleks muntah, fonasi; visera abdomen
		Sensorik	Faring, laring: refleks muntah; visera leher, toraks, dan abdomen
XI	Asesorius	Motorik	Otot sternokleidomastoideus dan bagian atas otot trapezius; pergerakan kepala dan bahu
XII	Hipoglosus	Motorik	Pergerakan lidah

C.  ETIOLOGI

1. Trombus

a. Atherosclerosis arteri intra/extra kranial

b. Penonjolan oleh perdarahan intra serebral

c. Arteritis karena penyakit kolagen/bakteri

d. Hiperkoagulasi (misalnya Polisitemia)

2. Emboli

a. Kerusakan katup o.k. penyakit jantung rematik

b. Infark miokard

c. Fibrilasi atrial

d. Endokarditis bakterial/non bakterial yang menyebabkan terbentuknya gumpalan di endokardium

3. Perdarahan

a. Perdarahan intraserebral o.k. hipertensi

b. Perdarahan subaraknoid

c. Ruptur aneurisma

d. Malformasi arterio-vena

e. Hipokoagulasi (diskrasia darah)

4. Hipoksia general

Hipotensi berat, henti jantung paru, depresi berat output jantung akibat disritmia

5. Hipoksia terlokalisir

a. Spasmus arteri serebral berhubungan dengan perdarahan subaraknoid.

b. Vasokonstriksi arteri serebral berhubungan dengan sakit kepala migrain

D.  PATOFISIOLOGI

Otak sangat bergantung kepada oksigen dan tidak memiliki persediaan oksigen. Dengan demikian, jika terjadi hipoksia, metabolisme serebral segera berubah, kematian sel dan kerusakan permanen dapat terjadi dalam 3 - 10 menit. Kondisi apapun yang merubah perfusi serebral akan menyebabkan hipoksia atau anoksia. Pada awalnya hipoksia menyebabkan iskemia. Iskemia jangka pendek (kurang dari 5 - 10 menit) menyebabkan defisit temporer. Iskemia jangka panjang menyebabkan kematian sel permanen dan terjadi infark serebral. Edema serebral yang menyertai dapat memperburuk defisit neurologik yang tampak pada pasien.

      Bagian defisit permanent dapat tidak diketahui jika pasien didapati mengalami disfungsi serebral menyeluruh (koma). Disfungsi menyeluruh dapat merupakan akibat dari iskemia menyeluruh yang berdampak pada daerah otak yang lebih luas daripada area infark dan edema serebral itu sendiri.

E. TANDA DAN GEJALA

- Perubahan tonus otot (flasid/spastik); paralisis (hemiplegia); kelemahan umum.

- Gangguan penglihatan; gangguan sensoris kulit, kesemutan

- Perubahan tingkat kesadaran.( apatis s.d. koma)

- Hipertensi; disritmia; perubahan EKG;

- Perubahan pola berkemih: inkontinen, anuria

- Kesulitan mengunyah dan menelan, cemas, gelisah

- Aphasia, kaku kuduk, perubahan reaksi pupil

- Pusing; mudah lelah; sulit beristirahat; tak ada nafsu makan; mual/muntah; hilang rasa pada lidah, pipi, dan tenggorokan

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1.         Angiografi Serebral: Menolong menentukan penyebab stroke yang lebih spesifik. Misalnya, perdarahan atau obstruksi arteria, menunjukkan tempat oklusi maupun ruptur.

2.         Computerized Tomography Brain Scan (CT Scan): Menunjukkan adanya edema, hematoma, iskemia, dan infark. Catatan: dapat juga tidak segera menunjukkan semua perubahan.

3.         Pungsi Lumbal: Tekanan normal, biasanya jelas pada trombosis serebral, emboli, dan TIA (transient ischemic attack). Peningkatan tekanan dan adanya darah pada cairan dapat menunjukkan adanya perdarahan sub arakniod dan intra serebral. Level protein total dapat naik pada kasus-kasus trombosis sehubungan dengan proses inflamasi.

4.         MRI (magnetic resonance imaging): Menunjukkan area infark, perdarahan, malformasi arterio-vena

5.         Ultrasonografi Doppler: Mengidentifikasi penyakit arterio-vena. Misalnya, Masalah pada sistem carotis (aliran darah / adanya plak atherosklerosis).

6.         EEG (electroencephalography): Mengidentifikasi masalah berdasarkan kepada gelombang listrik otak dan dapat menunjukkan area yang spesifik dari lesi.

7.         X-rays Tengkorak: Dapat menunjukkan pergeseran kelenjar pineal ke sisi yang lain dari massa yang berekspansi; Kalsifikasi pada carotis interna dapat terlihat pada trombosis serebral; kalsifikasi partial pada dinding pembuluh yang mengalami aneurysma dapat terlihat pada perdarahan sub araknoid.

G. TERAPI / PENGELOLAAN MEDIK

- Pemberian terapi intravena: nutrisi dan cairan

- Sonde Lambung: nutrisi

- Pemberian oksigen

- Antikoagulan: warfarin sodium (Coumadin); heparin, agent anti platelet; dipyridamole (Persantin)

- Anti fibrolitik: aminocaproic acid (Amicar)

- Anti hipertensif

- Vasodilator periferal: cyclandelate (cyclospasmol); papaverin; isoxsuprine (vasodilan)

- Steriod, dexamethason

- Phenitoin(dilantin), phenobarbital

- Stool softener

- Operasi, endartrektomi, microvascular bypass

- Monitor studi laboratorium: prothrombin/PTT time, Dilantin level.

- Muscle relaxant, anti spasmodik.

H. Pengkajian

1. Data Subyektif

Di bawah ini merupakan data subyektif pada pasien dengan cerebrovascular accident:

a. Pemahaman pasien tentang penyakit dan gejala-gejalanya

b. Karakteristik munculnya gejala-gejala

c. Adanya sakit kepala, jenis dan lokasinya

d. Adanya defisit sensoris

e. Kemampuan visual: adanya diplopia, pandangan kabur.

f. Kemampuan untuk berpikir dengan jernih

g. Gejala-gejala lain yang menyertai

2. Data Obyektif

a. Kekuatan motorik: paresis atau plegia yang biasa terjadi

b. Perubahan tingkat kesadaran, termasuk koma

c. Tanda-tanda peningkatan tekanan intra kranial

d. Status pernafasan

e. Kemampuan verbal, adanya aphasia

I.   Diagnosa keperawatan

1. Perubahan perfusi jaringan serebral sehubungan dengan interupsi aliran darah ke otak:

- gangguan oklusif

- Perdarahan

- vasospasmus serebral

- edema serebral

2. Gangguan mobilitas fisik sehubungan dengan keterlibatan neuromuskular:

- kelemahan, parestesia

- paralisis hipotonik/flaccid (awal)

- paralisis spastik

3. Gangguan komunikasi verbal dan / atau tertulis sehubungan dengan:

- gangguan sirkulasi serebral

- gangguan neuromuskular

- kehilangan tonu/kontrol otot wajah/mulut

- kelemahan secara umum / kelelahan

4. Perubahan persepsi sensoris sehubungan dengan:

- berubahnya resepsi sensoris, transmisi, integrasi (trauma atau defisit neurologik)

- stress psikologik (menyempitnya lapangan persepsi karena kecemasan)

5. Ketidak mampuan merawat diri : mandi, membersih-kan diri, bab, bak sehubungan dengan:

- kelemahan neuro muskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan, hilangnya kendali dan kordinasi otot

- kelemahan persepsi/kognitif

- nyeri,ketidaknyamanan

- depresi

6. Resiko gangguan menelan sehubungan dengan kelemahan neuro muskuler

7. Kurang pengetahuan tentang kondisi dan pengobatan/perawatan sehubungan dengan:

- kurang informasi

- keterbatasan kognitif, misinterpretasi informasi, ketidak mampuan mengingat.

- tidak mengetahui sumber informasi.

J. Prioritas dan Perencanaan

PRIORITAS KEPERAWATAN

1. Tingkatkan kecukupan perfusi serebral dan oksigenisasi

2. Cegah dan meminimalkan komplikasi dan ketidak mampuan permanen

3. Bantu pasien untuk meningkatkan kemandirian dalam aktivitas harian

4. Dukung proses koping dan integrasi dari perubahan ke konsep diri.

5. Berikan informasi tentang proses penyakit / prognosa, pengobatan/perawatan dan rehabilitasi yang dibutuhkan.

PERENCANAAN

1. Perubahan perfusi jaringan serebral sehubungan dengan interupsi aliran darah ke otak:

- gangguan oklusif

- Perdarahan

- vasospasmus serebral

- edema serebral

Hasil yang diharapkan:

- Kesadaran, kognitif, dan fungsi motorik / sensorik membaik dan dipertahankan

- Menunjukkan stabilitas tanda-tanda vital dan tidak adanya tanda-tanda kenaikan tekanan intra kranial

Intervensi	Rasional
-Tentukan faktor2 yang berhubungan dengan situasi/penyebab indi vidual untuk koma / penurunan perfusi serebral dan potensi-al peningkatan T.I.K.	Mempengaruhi pilihan intervensi, perawatan di ruang umum atau di unit perawatan kritis
-Monitor/catat status neurologik secara berkala dan bendingkan dengan data dasar	Melihat trend dan potensial kenaikan TIK dan penentuan lokasi, luas, progres kerusak-an dan resolusi
-Monitor tanda2 vital. Mis: Hipertensi / hipotensi, denyut jantung dan irama, murmur, respirasi	Variabel untuk menilai faktor-faktor yang berpengaruh, TIK, dan penentuan tindakan yang akan diambil
-Evaluasi pupil, ukuran, bentuk, simetrisitas, dan reaksinya terhadap cahaya	Menilai saraf kranial II dan III, keseimbangan antara saraf simpatik dan para simpatik
-Catat perubahan penglihatan. Mis, kabur, lapangan persepsi pandangan dan kedalaman	Perubahan merefleksikan area yang otak yang terkena, penentuan keamanan, dan pilihan tindakan keperawatan
-Kaji fungsi-fungsi yang lebih tinggi, termasuk kemampuan wicara jika pasien sadar	Perubahannya merupakan indikator lokasi / tingkat kerusakan dan dapat mengindikasikan kenaikan TIK
-Naikkan sedikit posisi kepala dan dalam posisi netral	Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan drainase vena dan dapat memperbaiki sirkulasi / perfusi serebral
-Beri tirah baring; lingkungan tenang; batasi pengunjung / aktivitas seperlunya. Beri periode istirahat antara prosedur, dan batasi lamanya prosedur	Stimulasi & aktivitas kontinyu dpt menaikkan TIK, istirahat dan ketenangan diperlukan untuk mencegah perdarahan ulang (pada kasus-kasus perdarahan)
-Cegah mengejan waktu BAB atau menahan nafas	Valsava maneuver menaikkan TIK potensi perdarahan ulang
-Kaji kaku kuduk, kejang otot, kegelisahan, iritabilitas, kejadian kejang	Indikator iritasi meningeal terutama pada perdarahan. Kejang menunjukkan kenaikkan TIK
- Kolaborasi: Suplemen oksigen, antikoagulan (tidak pada hipertensi)	Mengurangi hipoksemia yg dapat menyebabkan vasodilatasi serebral dan meningkatkan edema.  Memperbaiki aliran darah serebral (jika trombosis)

2. Gangguan mobilitas fisik sehubungan dengan terganggunya neuromuskular:

- kelemahan, parestesia

- paralisis hipotonik/flaccid (awal)

- paralisis spastik

Hasil yang diharapkan :

- Mempertahankan posisi optimal dari fungsi yang ditunjukkan dengan tidak adanya kontraktur, footdrop

- Mempertahankan / meningkatnya  kekuatan dan fungsi pada bagian tubuh yang terkena

- Mendemonstrasikan tehnik / tingkah laku yang menuju kembali ke aktivitas semula

- Mempertahankan integritas kulit

Intervensi	Rasional
-Kaji kemampuan fungsional sesuai dengan kelemahan yang terjadi	Mengidentifikasi kemam -puan/kekurangan, me-nyediakan informasi yang sesuai, menentu-kan pemilihan inter-vensi
-Rubah posisi minimal tiap 2 jam	mengurangi resiko iskemia jaringan / kerusakan
-Tengkurapkan pasien 1-2 kali sehari jika pasien tolerate	Mempertahankan eksten-si panggul, tapi dapat meningkatkan kecemasan karen sulit bernafas
-Mulai aktif pasif ROM segera setelah pasien masuk RS	Mencegah atrofi otot, meningkatkan sirkula-si, dan mencegah kon-traktur (jangan berle-bihan à perdarahan lagi)
-Evaluasi kebutuhan posisi pada paralisis spastik :	Kontraktur fleksi terjadi karena otot fleksor lebih kuat daripada ekstensor
*Taruh bantal dibawah ketiak	Mencegah adduksi pundak dan fleksi siku
*Naikkan lengan dan tangan	Meningkatkan aliran balik dan mencegah edema
* Taruh benda bulat keras dalam genggaman	Benda keras menurunkan stimulasi fleksi jari dan tetap dalam posisi fungsional
*Letakkan lutut dan panggul pada posisi extensi	Mempertahankan posisi yang fungsional
*Pertahankan tungkai pada posisi netral	Mencegah rotasi pang-gul keluar (eksternal)
-Observasi bagian yang lemah: warna, edema, atau tanda lain gangguan sirkulasi	Jaringan edema lebih mudah cedera dan proses penyembuhannya lebih lama
-Kolaborasi: Kasur angin, kasur air, atau tempat tidur khusus	Mengurangi tekanan pada bagian yang menonjol dan mencegah kerusakan
-Kolaborasi: konsul fisioterapi	Menentukan program individual
-Kolaborasi: Berikan relaxant, antispasmodik, dll sesuai order	Diperlukan untuk menghilangkan spastisitas pada bagian yang lemah

3. Gangguan komunikasi verbal dan / atau tertulis sehubungan dengan:

- gangguan sirkulasi serebral

- gangguan neuromuskular

- kehilangan tonu/kontrol otot wajah/mulut

- kelemahan secara umum / kelelahan

Hasil yang diharapkan :

Intervensi	Rasional
-Kaji jenis/tingkat disfungsi, pemahaman pasien terhadap kata-kata atau sulit berbicara, bedakan aphasia dengan disartria, berikan feedback jika ada kesalahan	Menentukan tingkat dan area otak yang terkena. Menentukan cara berkomunikasi. Pasien kadang tidak sadar atas kesalahan verbalnya
-Minta pasien untuk mengikuti perintah sederhana. Mis, “tutup mata” “tunjuk pintu”, tunjuk obyek dan tanyakan namanya, minta pasien untuk mengucapkan kata sederhana “bom” top” dll	Menguji aphasia reseptif maupun ekspresif. Mengidentifikasi sisi / komponen mana yang mengalami kelemahan.
-Berikan metode alter-natif dalam berkomuni kasi. Mis, menulis, gambar. Berikan petunjuk visual (mis, bahasa tubuh, gambar)	Memenuhi kebutuhan komunikasi berdasarkan kebutuhan dan situasi individual
-Dorong keluarga / pe-ngunjung untuk terus berusaha berkomuni-kasi dengan pasien, mis, membaca surat, diskusi keluarga	Mengurang isolasi sosial dan meningkatkan pencapaian komunikasi yang lebih efektif
-Hargai kemampuan pasien sebelum sakit, jangan menjawab dengan kata-kata yang merendahkan	Membuat pasien merasa berharga karena kemam-puan intelektualnya masih tetap ada
-Kolaborasi: Konsul / rujuk ke speech terapist

4. Perubahan persepsi sensoris sehubungan dengan:

- berubahnya resepsi sensoris, transmisi, integrasi (trauma atau defisit neurologik)

- stress psikologik (menyempitnya lapangan persepsi karena kecemasan)

Hasil yang diharapkan :

- Tingkat kesadaran dan fungsi persepsi kembali / dipertahankan ke tingkat semula

- Mengetahui perubahan kemampuan dan adanya gejala sisa

- Mendemonstrasikan tingkah laku mengkompensasi / mengatasi defisit yang ada

Intervensi	Rasional
-Ulas patologi dari kondisi individual	Kewaspadaan terhadap tipe/area yang terkena membantu mengkaji kelemahan spesifik dan perencanaan intervensi
-Evaluasi defisit penglihatan	Mengganggu kemampuan pasien mengantisipasi / mengenal lingkungan dan meningkatkan resiko cedera
-Dekati pasien dari sisi mata yang tidak terganggu	Dapat mengetahui adanya orang / objek, mencegah kaget
-Sederhanakan ling-kungan, kurangi perlengkapan yang tidak perlu	Menurunkan stimulasi visual dan mengurangi kebingungan terhadap keadaan lingkungan
-Kaji kewaspadaan sensoris, mis: pembedaan dingin-panas, tajam-tumpul, rasa posisi, rasa sendi	Penurunan kemampuan sensoris dan rasa gerak mempengaruhi keseimbangan dan posisi maupun pergerakan yang tepat. Mengganggu ambulasi dan beresiko cedera
-Stimulasi rasa sentuh an. Mis, beri benda, genggam, latihan menyentuh dinding / sisi tempat tidur	Membantu retraining jalur sensoris dan integrasi respsi dan interpretasi dari stimulus
-Lindungi terhadap suhu ekstrim, kaji bahaya lingkungan, anjurkan mengetes air hangat dengan bagian yang sehat	Meningkatkan keamanan, mernurunkan resiko cedera
-Reorientasikan pasien secara berkala terhadap lingkungan, staf, dan prosedur	Membantu pasien dalam mengidentifikasi tidak konsistensinya resepsi dan integrasi dari stimulus. Mengurangi distorsi persepsi terhadap realitas

5. Ketidak mampuan merawat diri : mandi, membersihkan diri, b.a.b., b.a.k. sehubungan dengan:

- kelemahan neuro muskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan, hilangnya kendali dan kordinasi otot

- kelemahan persepsi/kognitif

- nyeri,ketidaknyamanan

- depresi

Hasil yang diharapkan :

- Dapat mendemonstrasikan tehnik/perubahan gaya hidup untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri

- Mampu melaksanakan aktivitas perawatan diri sesuai dengan tingkat kemampuannya

- Dapat mengidentifikasi sumber-sumber yang dapat memberikan bantuan yang diperlukan

Intervensi	Rasional
-Kaji kemampuan dalam melaksanakan aktivitas sehari-hari	Membantu perencanaan / mengantisipasi pemenuhan kebutuhan individu
-Hindari melakukan hal-hal yang bisa dilakukan pasien, berikan bantuan seperlunya	Mencegah dependensi, mempercepat kembalinya kemampuan dan percaya diri
-Pertahankan sikap mendukung. Beri cukup waktu bagi pasien untuk menyelesaikan tugasnya	Pasien membutuhkan empati tetapi harus mengetahui bahwa pera wat akan tetap konsis-ten dalam membantu
-Berikan feedback positif terhadap usaha dan keberhasilan	Menambah rasa mampu, kemandirian, dan mendorong pasien untuk terus berusaha
-Gunakan alat yg dimo-difikasi. Mis, garpu, sikat gigi panjang, bangku mandi, dll	Memampukan pasien untuk pengelolaan diri, kemandirian, dan percaya diri
-Kaji kemampuan pasien untuk mengutarakan kebutuhannya dalam menggunakan urinal, bedpan. Antar pasien ke kamar mandi secara periodik untuk melatih eliminasi	Ada gangguan neurogenik kandung kemih kadang tak mampu mengutarakn kebutuhan berkemih. Tapi pada perkembangan penyembuhan biasanya kembali seperti semula
-Identifikasi kebiasa-an eliminasi sebelum-nya dan mengupayakan kebiasaan normal. Berikan diit rendah serat, banyak minum, tingkatkan aktivitas	Membantu retraining dan kemandirian, mencegah konstipasi dan impaksi faeces
-Kolaborasi: beri supositoria / pelembek tinja	Dapat diperlukan pada awal latihan retraining
-Kolaborasi: Konsultasi dengan fisioterapis, okupasional terapis	Memberikan bantuan ah-li dalam mengembangkan rencana dan menentukan alat yang diperlukan

6. Resiko gangguan menelan sehubungan dengan kelemahan neuro muskuler

Hasil yang diharapkan :

- Mendemonstrasikan metode makan yang tepat dengan situasi individual dan aspirasi tercegah

- Berat badan yang diharapkan dapat dipertahankan

Intervensi	Rasional
-Kaji kemampuan dan patologi dlm menelan, tingkat paralisis, wajah, lidah, kemampu an menjaga jln nafas. Timbang sec. berkala	Intervensi nutrisi dan pilihan makanan ditentukan oleh faktor-faktor tersebut
-Tingkatkan efektivi-tas menelan. Mis.nya:
*Bantu pasien dengan dukungan kepala	Melawan hiperekstensi, mencegah aspirasi dan meningkatkan kemampuan menelan
*Atur pasien dengan posisi kepala tinggi sebelum dan sesudah makan	Gravitasi membantu menelan dan mencegah aspirasi
*Stimulasi bibir untuk menutup atau buka mulut secara manual dengan tekanan ringan pada dagu jika diperlukan	Membantu retraining sensoris dan meningkatkan kontrol muskular
*Letakkan makan pada sisi mulut yang tidak lemah	Memberikan stimulasi sensoris (termasuk rasa) yang dapat mendo rong usaha menelan dan meningkatkan intake makanan
*Beri makan perlahan dengan lingkungan tenang	Pasien dapat berkonsen trasi dalam mekanisme makan tanpa gangguan eksternal
*Mulai masukan oral dari yang encer / semiliquid	Makanan lembut mudah di kendalikan dan mengurangi resiko aspirasi
*Dorong pasien untuk minum  menggunakan sedotan	Memperkuat otot fasial dan pengunyah dan mengurangi resiko aspirasi
*Dorong keluarga untuk membawa makanan kesukaan	Menstimulasi usaha makan dan meningkatkan intake makanan
*Pertahankan intake-output yang akurat. Catat hitungan kalori	Jika usaha menelan kurang baik makan perlu dipikirkan metode lain
*Kolaborasi: Beri cairan intra vena / NGT	Diperlukan untuk mengganti cairan dan nutrisi jika pasien tak dapat memenuhi secara oral

7. Kurang pengetahuan tentang kondisi dan pengobatan/perawatan sehubungan dengan:

- kurang informasi

- keterbatasan kognitif, misinterpretasi informasi, ketidak mampuan mengingat.

- tidak mengetahui sumber informasi.

Hasil yang diharapkan :

- Berpartisipasi dalam proses belajar

- Dapat menjelaskan kondisinya/prognosisnya dan rangkaian pengobatan yang harus dijalani

- Memulai perubahan gaya hidup yang diperlukan

Intervensi	Rasional
-Evaluasi jenis / tingkat gangguan persepsi sensoris yang terjadi	Defisit mempengaruhi pemilihan metoda belajar dan isi / kompleksitas instruksi
-Ulas keterbatasan yang ada dan diskusi-kan rencana / potensi pengembalian aktivi-tas(termasuk seksual)	Meningkatkan pemahaman, memberikan dan menciptakan harapan kembali ke kehidupan yang lebih normal
-Ulas dan dorong program pengobatan. Identifikasi cara meneruskan program sesudah keluar RS	Aktivitas, keterbatasan dan kebutuhan terapi di kordinasi dengan dasar interdisiplin untuk mencegah komplikasi
-Diskusikan rencana pemenuhan kebutuhan	Variasi tingkat bantuan tergantung tergantung situasi individual
-Sediakan instruksi dan jadwal tertulis untuk aktivitas, pengobatan, dan fakta-fakta penting	Memberikan dorongan secara visual dan pedoman jika sudah keluar dari rumah sakit
-Dorong pasien untuk melihat daftar / catatan daripada bergantung kepada daya ingat	Memberikan bantuan untuk mendukung daya ingat dan meningkatkan perbaikan level kognitif
-Anjurkan pasien untuk mengurangi stimulasi lingkungan, terutama pada saat aktivitas kognitif	Terlalu banyak stimulus  dapat memperburuk perubahan proses berpikir
-Anjurkan pasien untuk mencari bantuan dalam pemecahan masalah dan memvalidasi keputusan yang telah dibuatnya	Beberapa pasien (teru-tama CVA kanan) dapat mengalami kelemahan “judgement” dan tingkah laku impulsif, lemahan dalam mengambil keputusan yang tepat
-Identifikasi tanda dan gejala yang memer lukan tindak lanjut seperti, perubahan visual, motor, fungsi sensoris, perubahan mentasi, sakit kepala berat	Evaluasi dan intervensi dini mengurangi resiko komplikasi dan kehilang an fungsi yang lebih parah
-Identifikasi faktor-faktor resiko indivi-dual(mis, hipertensi, obesitas, merokok, atherosclerosis, oral kontrasepsi) dan perubahan gaya hidup yang diperlukan	Meningkatkan kesehatan dan mencegah terulang-nya serangan stroke disaat berikutnya
-Tekankan pentingnya perawatan lanjutan oleh tim rehabili-tasi. Mis, fisio / okupasi/speech/vocational terapist	Kerja yang baik pada akhirnya dapat mencapai sisa defisit yang sangat minimal

DAFTAR KEPUSTAKAAN

Wilma J. Phipps, PH.D., R.N., F.A.A.N., Barbara C. Long M.S.N., R.N., Medical-Surgical Nursing, Concept and Clinical Practice, fourth edition, Missouri: Mosby-Year Book, Inc, 1991

Joan Luckman, R.N., M.A., Karen C. Sorensen, R.N., M.N., Medical-Surgical Nursing: A psychohysiological Approach, Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1987

Sylvia A. Price, Lorraine A. Wilson. Patofisiologi, kKonsep klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 4, EGC, Jakarta, 1995

Marilynn E. Doenges, Mary F. Mooerhouse, Nursing Care Plan. Edition 3, Philadhelphia: F.A.Davis Company, 1993