ARDS (ADULT RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME)
a. Definisi
Gangguan paru yang progresif dan tiba-tiba ditandai
dengan sesak napas yang berat, hipoksemia dan infiltrat yang menyebar dikedua
belah paru.
ARDS adalah cidera terhadap membrane pertukaran
gas, baik dari sisi alveoli ( inhalasi uap atau asap beracun , aspirasi )
maupun sisi kapiler ( sepsis, embolisme lemak ). (Cherniack, 1997)
b. Etiologi
ARDS berkembang sebagai akibat kondisi atau
kejadian berbahaya berupa trauma jaringan paru baik secara langsung maupun
tidak langsung. Peningkatan permeabilitas memungkinkan perembesan dari cairan
kaya protein ke dalam interstisium dan ruang alveolar. ARDS merupakan
manifestasi dari cidera organ multiple, terutama jika disebabkan oleh sepsis
atau trauma. (Cherniack, 1997)
Penyebab lain dari ARDS
adalah :
- Sindroma sepsis
- Aspirasi isi lambung
- Kelebihan dosis obat yang menimbulkan depresi kesadaran dan memerlukan pemantauan di unit perawatan intensif
- Hampir tenggelam
- Kontusi paru – paru
- Fraktur multiple yang berat
- Tranfusi darurat multibel
- Cidera kepala
Jika di temukan dua atau lebih factor resiko
kemungkinan ARDS diperkirakan berganda. Pasien dengan kegagalan organ multiple
seringkali demam, katabolic,dan asidemik. Demikian pula mengalami gangguan
nyata mekanisme inflamasi dan koagulasi. (Cherniack, 1997)
c. Manifestasi Klinik
a. Peningkatan
jumlah pernapasan
b. Klien
mengeluh sulit bernapas, retraksi dan sianosis
c. Pada
Auskultasi mungkin terdapat suara napas tambahan
d. Penurunan
elastisitas paru – paru
e. Penurunan
volume paru – paru
f. Hipoksemia
yang refrakter terhadap suplemen oksigen
d. Patofisiologi
Masalah
fisiologis utama yang ditimbulkan oleh ARDS adalah hipoksemia arteri, gangguan
pengeluaran CO2 dan gangguan kardiovaskuler. Kegagalan pernafasan
diduga sebagai suatu masalah pada satu atau lebih langkah yang diperlukan untuk
mempertahankan produksi pada tingkat mitokondria. Setiap kategori mekanistik
atama hipoksemia menyebabkan pada terjadinya desaturasi arterial ARDS :
hipoventilasi, gangguan difusi oksigen alveolar, ketidaksesuaian ventilasi
perfusi (V/Q), dan shuntdarah vena desaturasi yang abnormal ke sirkuit arteri
sistemik. Kkerusakan terhadap saluran pernafasan kecil dan membrana kapiler
alveoli mengganggu secara serius keseimbangan ventilasi dengan perfusi dengan
meningkatkan jarak antara ruang udara dan darah. Banyak unit paru tertutup atau
kolaps, karena itu menimbulkan shunt yang sebenarnya. Asidosis asam laktat dan
penurunan saturasi oksigen pada campuran darah vena merupakan hal yang khas
pada kegagalan transport oksigen. Kegagalan ambilan O2 berarti
ketidakmampuan jaringan untuk mengekstraksi dan menggunakan oksigen untuk
metabolisme.
Restriksi
cairan, tekanan positif akhir ekspirasi, dan cidera parenkim meningkatkan
ketidaksesuian ventilasi-perfisidan pembentukan ruang mati (dead space).
Barotraumas berhubungan dengan ventilator memperbesar rongga udara yang
terventilasi dengan mengorbankan perfusi, yang membantu terjadinya kegagalan
untuk mengeliminasi CO2.
Karena mekanisme pengiriman oksigen tergantung erat
pada keadekuatan perfusi, tiap kerusakan fungsi kardiovaskuler yang ditampilkan
dengan ARDS memperbesar krisis oksigenasi jaringan.
f. Penata Laksanaan Medis
Tujuan Terapi :
1. Support
pernapasan
2. Mengobati
penyebab jika mungkin
3. Mencegah
komplikasi.
Terapi :
1. Intubasi
untuk pemasangan ETT
2. Pemasangan
Ventilator mekanik (Positive end expiratory pressure) untuk mempertahankan
keadekuatan level O2 darah.
3. Sedasi
untuk mengurangi kecemasan dan kelelahan akibat pemasangan ventilator
4. Pengobatan
tergantung klien dan proses penyakitnya :
Inotropik
agent (Dopamine ) untuk meningkatkan curah jantung & tekanan darah.
Antibiotik
untuk mengatasi infeksi
Kortikosteroid
dosis besar (kontroversial) untuk mengurangi respon inflamasi dan
mempertahankan stabilitas membran paru.
- Kirimkan jumlah oksigen yang adekuat ke jaringan vital, tetapi tekankanlah resiko kerusakan iatrogenic pada paru-paru.
- Pemeriksaan ulang yang sering mengenal kebutuhan akan PEEP, tingkat kebutuhan ventilatorterakhir, FiO2 adlah penting
- Jagalah pasien dengan observasi ketat di sepanjang waktu dan pantau dengan cermat adanya perkembangan yang merugikan.
- Ingatlah kegagalan oksigenasi seringkali merupakan penyakit multisistem. Pembatasan cairan yang berat dapat menurunkan cairan paru – paru dan meningkatkan pertukaran oksigen tetapi secara bersama – sama mengganggu perfusi keginjal dan usus. (Cherniack, 1997)
g. tinjauan keperawatan
Pengkajian
Keadaan-keadaan
berikut biasanya terjadi saat periode
latent saat fungsi paru relatif masih terlihat normal (misalnya 12 – 24 jam
setelah trauma/shock atau 5 – 10 hari setelah terjadinya sepsis) tapi secara
berangsur-angsur memburuk sampai tahapan kegagalan pernafasan. Gejala fisik
yang ditemukan amat bervariasi, tergantung daripada pada tahapan mana diagnosis
dibuat.
Aktivitas & Istirahat
Subyektif : Menurunnya
tenaga/kelelahan
Insomnia
Sirkulasi
Subyektif : Riwayat pembedahan jantung/bypass
cardiopulmonary, fenomena embolik (darah, udara, lemak)
Obyektif : Tekanan darah bisa normal atau meningkat
(terjadinya hipoksemia), hipotensi terjadi pada stadium lanjut (shock).
Heart rate : takikardi biasa terjadi
Bunyi
jantung : normal pada fase awal, S2 (komponen pulmonic) dapat terjadi
Disritmia dapat terjadi, tetapi ECG
sering menunjukkan normal
Kulit
dan membran mukosa : mungkin pucat, dingin. Cyanosis biasa terjadi (stadium
lanjut)
Integritas Ego
Subyektif : Keprihatinan/ketakutan,
perasaan dekat dengan kematian
Obyektif : Restlessness,
agitasi, gemetar, iritabel, perubahan
mental.
Makanan/Cairan
Subyektif : Kehilangan selera makan, nausea
Obyektif : Formasi edema/perubahan berat badan
Hilang/melemahnya bowel sounds
Neurosensori
Suby./Oby. : Gejala truma kepala
Kelambanan mental, disfungsi motorik
Respirasi
Subyektif : Riwayat aspirasi, merokok/inhalasi gas,
infeksi pulmolal diffuse
Kesulitan bernafas akut atau
khronis, “air hunger”
Obyektif : Respirasi : rapid, swallow, grunting
Peningkatan
kerja nafas ; penggunaan otot bantu pernafasan seperti retraksi intercostal
atau substernal, nasal flaring, meskipun kadar oksigen tinggi.
Suara
nafas : biasanya normal, mungkin pula terjadi crakles, ronchi, dan suara nafas
bronkhial
Perkusi
dada : Dull diatas area konsolidasi
Penurunan
dan tidak seimbangnya ekpansi dada
Peningkatan
fremitus (tremor vibrator pada dada yang ditemukan dengan cara palpasi.
Sputum
encer, berbusa
Pallor
atau cyanosis
Penurunan
kesadaran, confusion
Rasa aman
Subyektif : Adanya riwayat trauma tulang/fraktur,
sepsis, transfusi darah, episode anaplastik
Seksualitas
Suby./Oby. : Riwayat
kehamilan dengan komplikasi eklampsia
Kebutuhan belajar
Subyektif : Riwayat
ingesti obat/overdosis
Discharge Plan : Ketergantungan
sebagai efek dari kerusakan pulmonal, mungkin membutuhkan asisten saat
bepergian, shopping, self-care.
Study Diagnostik
-
Chest X-Ray
-
ABGs/Analisa gas darah
-
Pulmonary Function Test
-
Shunt Measurement (Qs/Qt)
-
Alveolar-Arterial Gradient (A-a gradient)
-
Lactic Acid Level
Prioritas Keperawatan
1.
Memperbaiki/mempertahankan fungsi respirasi optimal dan
oksigenasi
2.
Meminimalkan/mencegah komplikasi
3.
Mempertahankan nutrisi adekuat untuk
penyembuhan/membantu fungsi pernafasan
4.
Memberikan support emosi kepada pasien dan keluarga
5.
Memberikan informasi tentang proses penyakit, prognose,
dan kebutuhan pengobatan
Tujuan Keperawatan
1.
Bernafas spontan dengan tidal volume adekuat
2.
Suara nafas bersih/membaik
3.
Bebas sari terjadinya komplikasi
4.
Memandang secara realistis terhadap situasi
5.
Proses penyakit, prognosis dan therapi dapat dimengerti
Diagnosa Keperawatan
1. Tidak
efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas,
peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas ditandai dengan
: dispneu, perubahan pola nafas, penggunaan otot pernafasan, batuk dengan atau
tanpa sputum, cyanosis.
2. Gangguan
pertukaran gas berhubungan dengan alveolar hipoventilasi, penumpukan cairan di
permukaan alveoli, hilangnya surfaktan pada permukaan alveoli ditandai dengan :
takipneu, penggunaan otot-otot bantu pernafasan, cyanosis, perubahan ABGs, dan
A-a Gradient.
3. Resiko
tinggi defisit volume cairan berhubungan dengan penggunaan deuritik, ke-luaran
cairan kompartemental
4. Resiko
tinggi kelebihan volome cairan berhubungan dengan edema pulmonal non Kardia.
5. Gangguan
perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran balik vena dan penurunan
curah jantung,edema,hipotensi.
6. Pola
napas tidak efektif berhubungan dengan pertukaran gas tidak adekuat,pening
katan sekresi,penurunan kemampuan untuk oksigenasi dengan adekuat atau
kelelahan.
7. Cemas/takut
berhubungan dengan krisis situasi, pengobatan , perubahan status kesehatan,
takut mati, faktor fisiologi (efek hipoksemia) ditandai oleh mengekspresikan
masalah yang sedang dialami, tensi meningkat, dan merasa tidak berdaya,
ketakutan, gelisah.
8. Defisit
pengetahuan , mengenai kondisi , terafi yang dibutuhkan berhubungan dengan kurang informasi, salah
presepsi dari informasi yang ditandai dengan mengajukan pertanyaan , menyatakan
masalahnya.
PERENCANAAN
Dx 1.
Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas,
peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas ditandai dengan
: dispneu, perubahan pola nafas, penggunaan otot pernafasan, batuk dengan atau
tanpa sputum, cyanosis.
Tujuan :
-
Pasien dapat mempertahankan jalan nafas dengan
bunyi nafas yang jernih dan ronchi (-)
-
Pasien bebas dari dispneu
-
Mengeluarkan sekret tanpa kesulitan
-
Memperlihatkan tingkah laku mempertahankan jalan
nafas
Intervensi :
Independen
1. Catat
perubahan dalam bernafas dan pola nafasnya
R/ Penggunaan otot-otot interkostal/abdominal/leher dapat meningkatkan
usaha dalam bernafas
2. Observasi
dari penurunan pengembangan dada dan peningkatan fremitus
R/ Pengembangan dada dapat menjadi batas dari akumulasi cairan dan
adanya cairan dapat meningkatkan fremitus
3. Catat
karakteristik dari suara nafas
R/ Suara nafas terjadi karena adanya aliran udara melewati batang
tracheo branchial dan juga karena adanya cairan, mukus atau sumbatan lain dari
saluran nafas
4. Catat
karakteristik dari batuk
R/ Karakteristik batuk dapat merubah ketergantungan pada penyebab dan
etiologi dari jalan nafas. Adanya sputum dapat dalam jumlah yang banyak, tebal
dan purulent
5. Pertahankan
posisi tubuh/posisi kepala dan gunakan jalan nafas tambahan bila perlu
R/ Pemeliharaan jalan nafas bagian nafas dengan paten
6. Kaji
kemampuan batuk, latihan nafas dalam, perubahan posisi dan lakukan suction bila
ada indikasi
R/ Penimbunan sekret mengganggu ventilasi dan predisposisi perkembangan
atelektasis dan infeksi paru
7. Peningkatan
oral intake jika memungkinkan
R/ Peningkatan cairan per oral dapat mengencerkan sputum
Kolaboratif
1. Berikan
oksigen, cairan IV ; tempatkan di kamar humidifier sesuai indikasi
R/ Mengeluarkan sekret dan meningkatkan
transport oksigen
2. Berikan
therapi aerosol, ultrasonik nabulasasi
R/ Dapat berfungsi sebagai bronchodilatasi
dan mengeluarkan sekret
3. Berikan
fisiotherapi dada misalnya : postural drainase, perkusi dada/vibrasi jika ada
indikasi
R/ Meningkatkan drainase sekret paru, peningkatan efisiensi penggunaan
otot-otot pernafasan
4. Berikan
bronchodilator misalnya : aminofilin, albuteal dan mukolitik
R/ Diberikan untuk mengurangi bronchospasme, menurunkan viskositas
sekret dan meningkatkan ventilasi
Dx 2. Gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan alveolar hipoventilasi, penumpukan cairan di permukaan
alveoli, hilangnya surfaktan pada permukaan alveoli ditandai dengan : takipneu,
penggunaan otot-otot bantu pernafasan, cyanosis, perubahan ABGs, dan A-a
Gradient.
Tujuan :
-
Pasien dapat memperlihatkan ventilasi dan
oksigenasi yang adekuat dengan nilai ABGs normal
-
Bebas dari gejala distress pernafasan
Intervensi :
Independen
1. Kaji
status pernafasan, catat peningkatan respirasi atau perubahan pola nafas
R/ Takipneu adalah mekanisme kompensasi untuk hipoksemia dan
peningkatan usaha nafas
2. Catat
ada tidaknya suara nafas dan adanya bunyi nafas tambahan seperti crakles, dan
wheezing
R/ Suara nafas mungkin tidak sama atau tidak ada ditemukan. Crakles
terjadi karena peningkatan cairan di permukaan jaringan yang disebabkan oleh
peningkatan permeabilitas membran alveoli – kapiler. Wheezing terjadi karena
bronchokontriksi atau adanya mukus pada jalan nafas
3. Kaji
adanya cyanosis
R/ Selalu berarti bila diberikan oksigen (desaturasi 5 gr dari Hb)
sebelum cyanosis muncul. Tanda cyanosis dapat dinilai pada mulut, bibir yang
indikasi adanya hipoksemia sistemik, cyanosis perifer seperti pada kuku dan
ekstremitas adalah vasokontriksi.
4. Observasi
adanya somnolen, confusion, apatis, dan ketidakmampuan beristirahat
R/ Hipoksemia dapat menyebabkan iritabilitas dari miokardium
5. Berikan
istirahat yang cukup dan nyaman
R/ Menyimpan tenaga pasien, mengurangi
penggunaan oksigen
Kolaboratif
1. Berikan
humidifier oksigen dengan masker CPAP jika ada indikasi
R/ Memaksimalkan pertukaran oksigen secara terus menerus dengan tekanan
yang sesuai
2. Berikan
pencegahan IPPB
R/ Peningkatan ekspansi paru meningkatkan
oksigenasi
3. Review
X-ray dada
R/ Memperlihatkan kongesti paru yang
progresif
4. Berikan
obat-obat jika ada indikasi seperti steroids, antibiotik, bronchodilator dan
ekspektorant
R/ Untuk mencegah ARDS
Dx 3
Resiko tinggi defisit volume cairan berhubungan dengan penggunaan deuritik, keluaran cairan
kompartemental
Tujuan :
Pasien dapat menunjukkan keadaan volume cairan
normal dengan tanda tekanan darah, berat badan, urine output pada batas normal.
Intervensi :
Independen
1. Monitor
vital signs seperti tekanan darah, heart rate, denyut nadi (jumlah dan volume)
R/ Berkurangnya volume/keluarnya cairan dapat meningkatkan heart rate,
menurunkan tekanan darah, dan volume denyut nadi menurun.
2. Amati
perubahan kesadaran, turgor kulit, kelembaban membran mukosa dan karakter
sputum
R/ Penurunan cardiac output mempengaruhi perfusi/fungsi cerebral.
Deficit cairan dapat diidentifikasi dengan penurunan turgor kulit, membran
mukosa kering, sekret kental.
3. Hitung
intake, output dan balance cairan. Amati “insesible loss”
R/ Memberikan informasi tentang status cairan. Keseimbangan cairan
negatif merupakan indikasi terjadinya deficit cairan.
4. Timbang
berat badan setiap hari
R/ Perubahan yang drastis merupakan tanda
penurunan total body water
Kolaboratif
1. Berikan
cairan IV dengan observasi ketat
R/ Mempertahankan/memperbaiki volume sirkulasi dan tekanan osmotik.
Meskipun cairan mengalami deficit, pemberian cairan IV dapat meningkatkan
kongesti paru yang dapat merusak fungsi respirasi
2. Monitor/berikan
penggantian elektrolit sesuai indikasi
R/ Elektrolit khususnya pottasium dan sodium dapat berkurang sebagai
efek therapi deuritik.
Dx 4.
Cemas/takut berhubungan dengan krisis situasi, pengobatan , perubahan status
kesehatan, takut mati, faktor fisiologi (efek hipoksemia) ditandai oleh
mengekspresikan masalah yang sedang dialami, tensi meningkat, dan merasa tidak
berdaya, ketakutan, gelisah.
Tujuan :
-
Pasien dapat mengungkapkan perasaan cemasnya
secara verbal
-
Mengakui dan mau mendiskusikan ketakutannya,
rileks dan rasa cemasnya mulai berkurang
-
Mampu menanggulangi, mampu menggunakan
sumber-sumber pendukung untuk memecahkan masalah yang dialaminya.
Intervensi
:
Independen:
1.
Observasi peningkatan pernafasan, agitasi, kegelisahan
dan kestabilan emosi.
R/
Hipoksemia dapat menyebabkan kecemasan.
2.
Pertahankan lingkungan yang tenang dengan meminimalkan
stimulasi. Usahakan perawatan dan prosedur tidak menggaggu waktu istirahat.
R/ Cemas berkurang oleh meningkatkan
relaksasi dan pengawetan energi yang digunakan.
3.
Bantu dengan teknik relaksasi, meditasi.
R/ Memberi kesempatan untuk pasien untuk
mengendalikan kecemasannya dan merasakan sendiri dari pengontrolannya.
4. Identifikasi
persepsi pasien dari pengobatan yang dilakukan
R/ Menolong mengenali asal kecemasan/ketakutan yang dialami
5. Dorong
pasien untuk mengekspresikan kecemasannya.
R/ Langkah awal dalam mengendalikan
perasaan-perasaan yang teridentifikasi dan terekspresi.
6. Membantu
menerima situsi dan hal tersebut harus ditanggulanginya.
R Menerima stress yang sedang dialami tanpa
denial, bahwa segalanya akan menjadi lebih baik.
7. Sediakan
informasi tentang keadaan yang sedang dialaminya.
R/ Menolong pasien untuk menerima apa yang sedang terjadi dan dapat mengurangi
kecemasan/ketakutan apa yang tidak diketahuinya. Penentraman hati yang palsu
tidak menolong sebab tidak ada perawat maupun pasien tahu hasil akhir dari
permasalahan itu.
8. Identifikasi
tehnik pasien yang digunakan sebelumnya untuk menanggulangi rasa cemas.
R/ Kemampuan yang dimiliki pasien akan
meningkatkan sistem pengontrolan terhadap kecemasannya
Kolaboratif
1. Memberikan
sedative sesuai indikasi dan monitor efek yang merugikan.
R/ Mungkin dibutuhkan untuk menolong dalam mengontrol kecemasan dan
meningkatkan istirahat. Bagaimanapun juga efek samping seperti depresi
pernafasan mungkin batas atau kontraindikasi penggunaan.
Dx 5. Defisit
pengetahuan , mengenai kondisi , terafi yang dibutuhkan berhubungan dengan kurang informasi, salah
presepsi dari informasi yang ditandai dengan mengajukan pertanyaan , menyatakan
masalahnya.
Tujuan :
-
Pasien dapat menerangkan hubungan antara proses
penyakit dan terafi
-
Menjelaskan secara verbal diet, pengobatan dan
cara beraktivitas
-
Mengidentifikasi
dengan benar tanda dan gejala yang membutuhkan perhatian medis
-
Memformulasikan rencana untuk follow –up
Intervensi
:
Independen
1. Berikan
pembelajaran dari apa yang dibutuhkan pasien. Berikan informasi dengan jelas
dan dimengerti. Kaji potensial untuk kerjasama dengan cara pengobatan di rumah.
Meliputi hal yang dianjurkan.
R/ Penyembuhan dari gagal nafas mungkin
memerlukan perhatian, konsentrasi dan energi untuk menerima informasi baru. Ini
meliputi tentang proses penyakit yang akan menjadi berat atau yang sedang
mengalami penyembuhan.
2. Sediakan
informasi masalah penyebab dari penyakit yang sedang dialami pasien.
R/ ARDS adalah sebuah komplikasi dari
penyakit lain, bukan merupakan diagnosa primer. Pasien sering bingung oleh
perkembangan itu, dalam k esehatan sistem respirasi sebelumnya.
3. Instruksikan
tindakan pencegahan, jika dibutuhkan. Diskusikan cara menghindari overexertion
dan perlunya mempertahankan pola istirahat yang periodik. Hindari lingkungan
yang dingin dan orang-orang terinfeksi.
R/ Pencegahan perlu dilakukan selama tahap
penyembuhan. Hindari faktor yang disebabkan oleh lingkungan seperti merokok.
Reaksi alergi atau infeksi yang mungkin terjadi untuk mencegah komplikasi
berikutnya.
4. Sediakan
informasi baik secara verbal atau tulisan mengenai pengobatan misalnya: tujuan,
efek samping, cara pemberian , dosis dan kapan diberikan
R/ Merupakan instruksi bagi pasien untuk
keamanan pengobatan dan cara-cara pengobatan dapat diikutinya.
5. Kaji
kembali konseling tentang nutrisi ; kebutuhan makanan tinggi kalori
R/ Pasien dengan masalah respirasi yang
berat biasanya kehilangan berat-badan dan anoreksia sehingga kebutuhan nutrisi
meningkat untuk penyembuhan.
6.
Bimbing dalam melakukan aktivitas.
R/ Pasien harus menghindari kelelahan dan
menyelingi waktu istirahat dengan aktivitas dengan tujuan meningkatkan stamina
dan cegah hal yang membutuhkan oksigen yang
banyak
7. Demonstrasikan
teknik adaptasi pernafasan dan cara untuk menghemat energi selama aktivitas.
R/ Kondisi yang lemah mungkin membuat
kesulitan untuk pasien mengatur aktivitas yang sederhana.
8. Diskusikan
follow-up care misalnya kunjungan dokter, test fungsi sistem pernafasan dan
tanda/gejala yang membutuhkan evaluasi/intervensi.
R/ Alasan mengerti dan butuh untuk follow up care sebaik dengan apa
yang merupakan kebutuhan untuk meningkatkan partisipasi pasien dalam hal medis
dan mungkin mempertinggi kerjasama dengan medis.
9.
Kaji rencana untuk mengunjungi pasien seperti kunjungan
perawat
R/ Mendukung selama periode penyembuhan
DAFTAR PUSTAKA
Cherniack. 1997. Terapi Mutakhir
Penyakit Saluran Pernafasan. Dr. Lyndon Saputra (Ed). EGC : Jakarata
Doengoes, M.E.
2000. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman
untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien. EGC. Jakarta.
Hudak, Gallo. 1997. Keperawatan Kritis. Pendekatan Holistik.Ed.VI.
Vol.I. EGC. Jakarta.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar